VAŠE
ZDRAVÍ
NAŠE
PRIORITA

I. Mýty o bolesti zad

1. Akutní bolest zad se rychle vytratí

Mnoho studií prokázalo, že tomu tak zdaleka není. Přibližně 50% pacientů s původně akutní bolestí trpí chronickou bolestí nebo opakovanými bolestmi. Polovina pacientů má tedy obtíže, které je limitují v zaměstnání i v osobním životě, jeden rok (Croft, 1998) i pět let (Enthoven, 2004) po původní atace.

2. Ultrazvuk a elektroléčba pomohou od bolesti zad

Nikoliv! Již v roce 1995 vydalo ministerstvo zdravotnictví v USA doporučení, jaké metody jsou vhodné k léčbě bolestí zad. Toto doporučení vzniklo na základě studií, u kterých se úspěšnost léčby neprokázala, proto nebyly doporučeny tepelné procedury, elektroterapie a ultrazvuk. Bohužel se ještě dnes všechny tyto metody běžně používají, ačkoliv prokazatelně nemají žádný dlouhodobý efekt. Neřeší příčinu bolest a v konečném důsledku mohou pacienty poškodit .

3. Bolest zad je způsobena artrózou

Degenerativní změny na páteři se vyskytují spolu s věkem, u naprosté většiny jedinců jsou již od 30. roku života na RTG snímku dobře viditelné. Jde o přirozený proces opotřebování páteře, ale opotřebování ještě neznamená bolest. Ve studiích o RTG degenerativních změnách na páteři se prokázalo, že existují jedinci s výraznými degenerativními změnami, kteří netrpí žádnou bolestí, a naopak jedinci s minimálními degenerativními změnami a výraznou bolestí. Bolest zad je tedy na velikosti degenerativních změn popisovaných na RTG snímcích nezávislá . Obdobné zákonitosti platí ve vztahu mezi bolestí zad a výhřezem disku na snímcích z magnetické rezonance (MRI ). V dobré zdravotnické péči platí zásada, že léčíme pacienta, nikoliv výsledky zobrazovacích metod.

4. Odpočiňte si a vynechejte náročné aktivity

Tato rada je vhodná na jeden až dva dny při akutních obtížích, ale jinak je nejlepší začít se pohybovat co nejdříve a v takové míře, jak bolest dovolí, včetně pracovních a sportovních aktivit. U pohybového aparátu platí pravidlo, že klid neléčí, ale zhoršuje a prodlužuje obtíže. Pokud nevíte, jaké konkrétní cviky máte provádět, navštivte svého fyzioterapeuta.

Croft PR, MacFarlane PJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ (1998). Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. British Medicial Journal, 316, 1356-1359

Enthoven P, Skargren E, Oberg B. (2004). Clinical course in patients seeking primary care for back and neck pain. Spine, 29, 2458-2465

Volně dle knihy „Treat your own back“ od Robina McKenzie

II. Bolest hlavy

S bolestí hlavy se ve svém životě setká 99 procent žen a 93 procent mužů. Známe ji tedy téměř všichni. Bolest hlavy však není nemoc, ale příznak. Jaký je v tom rozdíl? Z pohledu pacienta skoro žádný, z pohledu terapeuta však obrovský. U nemoci známe zdroj potíží, víme jak ji léčit. Příznak je však pouhou indicií k určení zdroje potíží a tím i bolesti. A právě přesná diagnostika příčiny bolestí hlavy je jednou z největších výzev moderní medicíny. Zjištění příčinbolestí hlavy je především záležitostí důkladné anamnézy (rozhovoru) s pacientem, doplňkově se dají použít i vyšetření na ORL, stomatologii, vyšetření krevního obrazu, RTG, počítačová tomografie (CT ), magnetická rezonance (MRI ) – jejich celková výtěžnost je však méně než 1%.
Nejčastější příčinou bolestí hlavy je horní krční páteř, mluvíme o tzv. bolesti cervikogenní etiologie – lidově od páteře. Krční páteř jako zdroj bolesti dříve bývala (a někdy bohužel ještě je ) určována per exclusionem – tj. vylučovací metodou. Tento postup je však velmi nepraktický (jen základních možných příčin bolestí hlavy jsou desítky ) a v důsledku svou náročností a zdlouhavostí poškozuje pacienta i celý zdravotnický systém. Vzhledem k tomu, že bolestí hlavy cervikogenní etiologie tvoří více než polovinu všech bolestí hlavy, je tuto příčinu vhodné uvažovat jako první a s tímto vědomím pacienta cíleně vyšetřovat. Několik charakteristik, typických pro bolest hlavy od krční páteře:

bolesti páteře – krční, hrudní nebo bederní
závislost na postavení hlavy – dlouhodobý sed u počítače, předklon hlavy v zaměstnání
bolest po probuzení ze spánku - následkem nepříznivé polohy hlavy
asymetrie – bolest je jednostranná nebo na jedné straně výraznější
paroxyzmálnost - období bez bolesti nebo s minimální bolestí se střídá s intenzivní bolestí
chronicita – bolesti trvají již mnoho let nebo i desítky let
závislost na psychickém faktoru

Některé rysy jsou společné s tzv. migrenózní bolestí hlavy, která je však méně častá – postihuje přibližně jen 5-10 procent populace, a má další specifické příznaky, které ji od dalších bolestí hlavy odlišují. Migréna není jen prostá bolest hlavy, jak se často lidé mylně domnívají. Je to velmi specifické onemocnění, jehož určení patří do rukou odborníka – neurologa. Záchvat migrény zasahuje celý organismus. Typicky se první záchvaty objeví v pubertě, 90 % migreniků má svůj první záchvat do dvaceti let věku. Maximum bývá kolem třicítky. Kolem padesáti let, zejména u žen, výskyt migrény klesá. První záchvat po padesátce je neobvyklý. Záchvaty u mladých lidí jsou intenzivnější, s postupujícím věkem intenzita klesá a protahuje se trvání záchvatu. Mezi záchvaty se postižený cítí zcela zdráv. Nejobvyklejší frekvence záchvatů je 1-2krát do měsíce, někdo trpí častějším výskytem, někdo má jediný záchvat za život.

Seidl Z, Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, ISBM 80-247-0623-7

Lewit, K. (2004). Manipulační léčba. Praha: Sdělovací technika, ISBN 80-86645-04-5.

Ambler, Z. (2000) Neurologie. Praha: Karolinum, ISBN 80-246-0080-3



III. Zdravý sed

Tento článek se vlastně měl jmenovat "minimálně nezdravý sed". Protože zdraví a sezení nejde dohromady. Naše těla byla stvořena pro pohyb, pro lov zvěře a boj s predátory. Nedávno dokonce vzniklo heslo „Sezení je nové kouření“ a již dávno byl sedavý způsob života zařazen mezi nejdůležitější příčiny mnoha „civilizačních nemocí“. Budeme se tedy zabývat tím, jak negativní účinky sedu na pohybový aparát minimalizovat.

Lidská páteř má svoji přirozenou křivku – krční lordózu, hrudní kyfózu, bederní lordózu. Lordóza označuje prohnutí páteře směrem vpřed, zatímco kyfóza označuje prohnutí páteře směrem vzad. A právě udržení bederní části páteře v lordotickém zakřivení je hlavním požadavkem správného sedu. Tato křivka bývá od svislé přímky vzdálena o cca 3,5 až 5 centimetrů. Chcete-li si prohnutí své páteře otestovat, stoupněte si do přirozeného stoje a prsty ruky si přejeďte po páteři těsně nad hýžděmi. To je ta křivka, o které mluvím. V této poloze jsou na všechny části bederní páteře kladeny nejmenší nároky. Tlak se přenáší nejen na meziobratlové disky, ale i na meziobratlové klouby - každé dva sousední obratle se dotýkají ve třech spojích – meziobratlové ploténce, a dvojici meziobratlových (facetových) kloubů. Tlak uvnitř disku je minimalizován a zároveň působí v optimálním směru. Svaly okolo páteře mají ideální podmínky pro svoji práci, stejně jako bránice a břišní svaly. Když je takto správně nastavena spodní část páteře, profitují z toho i její vyšší úseky, tedy hrudní a krční páteř.

Proč? Protože díky zaujetí bederní lordózy se ramena a hlava dostanou přímo nad plochu, kterou jsme v kontaktu s podložkou, a díky tomu ramena nepadají působením gravitační síly dopředu do protrakce a nepřetěžují hrudní páteř (protrakce je vysunutí části těla směrem vpřed před trup). Hlava se rovněž nedostává do předsunutého držení a nekladou se tak nadměrné nároky na krční páteř a svaly, které mají za úkol držet hlavu ve vzpřímeném postavení. To jsou hlavní důvody, proč je korekce sedu základním stavebním kamenem velkých fyzioterapeutických systémů, jak jsou např. MDT dle McKenzie, Bruggerův koncept nebo DNS dle Koláře.

Vypadá to jednoduše. Budu sedět správně, udržím bederní lordózu a nic mne nebude bolet. Realita je však daleko složitější, jelikož většina z nás je zvyklá sedět v opačné poloze - bederní kyfóze. Stačí se rozhlédnout kolem sebe po kanceláři, restauraci, obýváku. Nebo vnímat svoji vlastní polohu. Jak tedy zvládnou správné sezení, překonat špatný zvyk, známou železnou košili? Budete potřebovat dvě věci, vůli a informace. Vůle se rozdávat nedá, o informace se podělím rád.

Při zaujetí správného sedu máme v zásadě dvě možnosti:

a) použití pasivní podpory – bederní role
b) udržení křivky páteře aktivně

Obě možnosti mají své výhody a nevýhody, dle mých zkušeností je potřeba obě kombinovat. Ve svém obvyklém prostředí (kancelář, auto, obývák) používat bederní roli, v cizím prostředí, kde použití bederní role není tak snadné, udržovat korigovaný sed aktivně.

Sed s použitím pasivní podpory – bederní role

Důležité je správné nastavení pracovního (ale i odpočinkového!) prostředí. Tím se zabývá věda zvaná ergonomie, která má skvěle propracovanou teorii a v praxi se jí téměř nikdo nezabývá. Na jejím základě předkládám několik základních bodů, při jejichž dodržení je zaujetí správného sedu podstatně jednodušší.

1) Výška sedadla židle – minimálně taková, aby úhel v kyčelních kloubech byl více než 90 stupňů, hýždě tedy při sedu musí být výše než kolena. Zatímco česká norma ČSN 910620 uvádí výšku sedáku 42-48 cm, já považuji za minimum pro středně vysokého jedince (180 cm) sedák vysoký 52 cm. Přestože většina vyráběných židlí má výšku do 48 cm, nechají se vybrat i kvalitní židle správné výšky.

2 Sklon sedadla židle – sklon sedadla směrem dopředu napomáhá držení pánve v anteverzi, která umožňuje udržení bederní lordózy (antevereze je naklopení pánve vpřed, přední část pánve je dole a zadní část pánve je nahoře).

3) Výška pracovní plochy – taková, aby úhel v loketních kloubech byl větší než 90 stupňů, zápěstí tedy musí být níže než lokty. Proto jsou vhodné držáky na klávesnice pod desku stolu a naprosto nevhodná je práce na notebooku bez použití externí klávesnice, jelikož při takovém nastavení pracovního prostředí nelze nikdy současně dodržet bod 3 a 4.

4) Výška, do níž je zaměřen pohled – pozorovaný předmět ve výšce našich očí, monitor počítače tedy nastavený svojí horní hranou ve výšce temene naší hlavy. Tento bod je při mnoha činnostech těžké dodržet, pokud to nejde, snažíme se k tomuto ideálu alespoň přiblížit (třeba použitím stojanu pod knihu), nebo statický předklon pravidelně přerušovat a kompenzovat jej pohyby hlavy do retrakce (jedná se posun hlavy vůči trupu směrem vzad) či záklonu.

5) Opora o nohy a její šířka – alespoň malou část váhy přenést na chodidla, která jsou od sebe ve vzdálenosti větší než je šířka pánve. Nohy zásadně nestrkáme pod sedadlo, dochází tak nejen ke zhoršení sedu, ale i ke zkracování hamstringů (zadní části stehenních svalů).

Aktivní udržení korigovaného sedu

Aktivní sed se hodí především tam, kde dobře nemůžeme (nechceme) použít bederní roli. I v těchto situacích si ale často můžeme vybrat, na čem budeme sedět, je proto dobré si volit tak, aby bylo dodrženo co nejvíce z předchozích pěti bodů. Udržet aktivně správný sed na měkkém křesle s výškou sedáku 33 cm a sklonem dozadu opravdu nejde.

Myslíte, že taková křesla ani nemůžou existovat? Chyba, vídám je každý den! A proč je někdo vyrábí? Moje teorie je, že protože je někdo kupuje. Ale mám kolegu fyzioterapeuta, který nepochybuje o své konspirační teorii o spojení výrobců nábytku a chirurgů, operujících výhřezy meziobratlových disků. To je samozřejmě přitažené za vlasy, ale při položení otázky "Cui bono?" zjistíme, že nikdo jiný kromě určité části zdravotnického sektoru a farmaceutických firem, které se nám snaží nalhat, že prášky pomůžou na bolest zad, z toho prospěch nemá. Ztrácíme všichni, jak jedinci, trpící bolestí a omezením v běžných denních aktivitách, tak celá společnost, která má obrovské náklady na "léčbu" bolestí zad.

Pro ilustraci, tyto náklady v USA v roce 2010 byly odhadnuty na 560-635 miliard dolarů za rok. To je cca 4% HDP, a více, než kolik stojí léčba nemocí oběhové soustavy a rakoviny dohromady. V České Republice nejsou relevantní data dostupná, domnívám se ale, že poměr nákladů na léčbu bolestí zad k HDP je rozhodně vyšší než v USA, jelikož náš systém zdravotního pojištění je štědřejší (léky na předpis, nemocenská) a efektivita léčby nižší (delší hospitalizace, minimální tlak na výkon některých zdravotníků).

Ale zpět k aktivnímu udržení korigovaného sedu, vybereme tedy dostatečně vysokou plochu pro spočinutí zadní části našeho těla, zlehka opřeme o nohy a naklopíme pánev vpřed. Kdo neví jak na to, tak je to opak podsazení pánve. Pokud stále nevíte jak, snažte se opřít o přední část sedacích hrbolů, pocitově spodní část břicha přiblížit co nejvíce k zemi. Případně shlédněte toto video:
https://www.youtube.com/watch?v=IWUJbYS5Vn

Z maximálního náklonu vpřed uvolníme zpět deset procent a jsme v korigované pozici, kterou se snažíme udržet po celou dobu, kterou trávíme vsedě. Zpočátku to může být dosti nepohodlné (nejste na to zvyklí) a může se objevit bolest svalů, které na tuto práci nejsou dostatečně trénované. Obojí ale během pár dní zmizí a vy si budete užívat novou, zdravější a krásnější pozici.

Nezapomeňte, některé bolesti bederní páteře jsou provokovány a téměř všechny zhoršovány špatným sedem!

Poučení: Tento článek pojednává o takzvané "mechanické" bolesti zad, tedy bolesti, která se mění v závislosti na poloze nebo pohybové aktivitě a čase. Tyto bolesti tvoří asi 98% všech bolestí zad, ostatní necelá dvě procenta jsou způsobeny např. cauda equina, malignitou, míšními příznaky, infekcí, frakturou, atd. Pokud máte pochybnosti o příčinně svých bolestí, konzultujte Vaše potíže s odborníky.





Fyzioterapie Kolář, mobil: +420 777 348 630, email: fyzioterapiekolar@gmail.com